Всего различают пять ступеней медикаментозной помощи (табл. 8).
При всех ступенях лечения в обязательном порядке проводятся обучение пациентов самоконтролю своего состояния[111] и профилактика обострений[112].
На первой ступени, которой соответствует контролируемая форма бронхиальной астмы, планового лечения не требуется. Рекомендуют эпизодическое применение препаратов неотложной помощи. Основным таким препаратом является бета (β2)-агонист быстрого действия. При наличии противопоказаний к его использованию применяют ингаляционные антихолинергические средства, таблетированные β2-агонисты короткого действия, некоторые β2-агонисты длительного действия и теофиллин короткого действия[113].
Таблица 8
Если возникает нужда в регулярном применении β2-агонистов короткого действия, то, следовательно, астма уже не является хорошо контролируемой, и в этом случае переходят к другой ступени лечения (см. табл. 8). На второй ступени препарат неотложной помощи комбинируют с регулярной поддерживающей терапией. Если не удается достигнуть полного контроля заболевания, то ступень терапии повышают. При лечении используют в первую очередь основные препараты, а при невозможности их использования – альтернативные. Необходимо отметить, что эта схема «не догма, а руководство к действию» и является стратегическим ориентиром. Тактика выбора лечебных препаратов и последовательность их применения остаются за лечащим врачом.
Целью терапии является достижение ступени контролируемой формы бронхиальной астмы.
После того как достигнут полный контроль бронхиальной астмы, пересмотр лечебной схемы проводят каждые 3 – 6 месяцев.
В случае если в течение 3 месяцев удается полностью контролировать бронхиальную астму, то возможно постепенное уменьшение ступени терапии. Если за этот срок не удается достигнуть полного контроля бронхиальной астмы, то прежде всего оценивают правильность и тщательность выполнения пациентом врачебных рекомендаций и только потом решают вопрос о переходе на более высокую ступень терапии.
Уровень контроля бронхиальной астмы оценивается как врачом, так и самостоятельно пациентом при помощи дневника самонаблюдения[114]. Регулярность визитов устанавливается врачом в индивидуальном порядке. После начала лечения, как правило, улучшение наступает через 1 – 2 недели, однако максимальный эффект терапии проявляется через 3 – 4 месяца.
В большинстве случаев бронхиальную астму удается контролировать при помощи лекарственной терапии. Однако в некоторых, весьма немногочисленных случаях этого не происходит. Если пациент находится на четвертой ступени терапии и состояние его не улучшается, то считается, что это бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению[115]. В этих случаях необходимо тщательно проанализировать следующие моменты:
• правильность поставленного диагноза бронхиальной астмы;
• тщательность соблюдения назначенной терапии;
• продолжает ли пациент курить;
• наличие сопутствующих заболеваний, способных ухудшать течение бронхиальной астмы.
Оценка этих факторов позволяет, как правило, выявить причину недостаточной эффективности терапии и предпринять соответствующие действия.
Лечение обострений бронхиальной астмы
Объем терапии при приступе зависит от тяжести обострения бронхиальной астмы. При легком и среднетяжелом обострении применяют ингаляционные быстродействующие β2-агонисты до 3 раз в течение 1 ч. В зависимости от реакции на лечение (хорошее, недостаточное или плохое) действуют по специальному алгоритму (рис. 8).
Рис. 8. Лечение обострения (приступа) бронхиальной астмы в домашних условиях[116]
Важно знать!!!
Пациенты с тяжелым обострением должны проходить лечение в условиях стационара!!!
Когда необходимо срочно обратиться за медицинской помощью
Срочно обратиться за медицинской помощью необходимо в следующих случаях:
1. При легком обострении, но высоком риске тяжелых осложнений: это касается следующих групп пациентов:
• перенесших ранее угрожающие жизни обострения бронхиальной астмы;
• госпитализированных или обращавшихся за неотложной помощью по поводу обострений бронхиальной астмы в течение последнего года;
• принимающих в настоящее время или недавно прекративших прием системных ГКС;
• не получающих ингаляционные ГКС;
• если за последний месяц было использовано более 1 баллончика сальбутамола (или его эквивалента);
• имеющих психические заболевания или психосоциальные проблемы, включая употребление седативных препаратов;
• не выполнявших назначения врача.
2. При наличии любого из перечисленных симптомов[117]:
• лекарственный препарат быстрого действия не приносит облегчения или облегчение носит кратковременный характер; • улучшение состояния при применении лекарственных препаратов длится не более 3 ч;
• отсутствует отчетливое улучшение в течение 2 ч после начала терапии системными ГКС;
• состояние прогрессивно ухудшается;
• дыхание частое и с затруднением;
• разговор затруднен (возможно произнесение лишь отдельных слов);
• одышка возникает при разговоре, одышка в покое, туловище наклонено вперед;
• учащенное сердцебиение – более 100 ударов в минуту или замедление работы сердца – до 60 и менее ударов в минуту;
• цвет губ и (или) ногтей изменился (посерели или посинели);
• наличие шумного дыхания (дистанционные свистящие хрипы);
• ослабление шумного дыхания или его исчезновение;
• взволнованность, вялость или беспокойство;
• дыхание чаще 30 вдохов в минуту;
• значение ПСВ менее 60% от прогнозируемого или индивидуального лучшего показателя, даже после предварительного лечения;
• пациент измучен своим состоянием;
• если окружающие заметили у пострадавшего признаки возбуждения, заторможенности или спутанности сознания.
Чего нельзя делать в момент приступа
Для лечения острого приступа бронхиальной астмы категорически запрещается применять следующие лечебные методы:
• седативные препараты;
• муколититические препараты;
• антибиотики;
• физиотерапевтические процедуры.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Что нужно сообщить лечащему врачу перед началом лечения
Для того чтобы лечение было эффективным, а также с целью уменьшения риска возможных осложнений, необходимо в обязательном порядке обратить внимание лечащего врача на следующие моменты:
• Если вы не переносите какие-либо лекарственные препараты, то укажите, какие именно, и опишите подробно, какими признаками проявляется непереносимость.
• Если у вас имеются какие-либо сопутствующие заболевания, то необходимо рассказать об этом подробно и предоставить всю медицинскую документацию, касающуюся этих заболеваний. Укажите также, имеются ли проблемы со здоровьем, которые вас волнуют, даже если вы еще не обращались по этому поводу за медицинской помощью.
• Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты в связи с другими заболеваниями, то необходимо предоставить подробный их перечень и график приема.
• Если вы планируете завести ребенка или беременны.
• Если вы кормите грудью.
Что нужно знать при проведении лечения
Вы обязательно должны поставить врача в известность в следующих случаях:
• если вы плохо переносите назначенную лекарственную терапию;
• если возникают побочные эффекты и осложнения при проведении лечения;
• если состояние не улучшается в течение нескольких дней после начала лечения;
• если состояние ухудшается;
• если возникли какие-либо сопутствующие заболевания;
• если возникает необходимость назначения каких-либо лекарственных препаратов в связи с иными заболеваниями, возникшими во время проведения курса лечения;
• если вы забеременели во время проведения курса лечения, а также в любых случаях появления симптомов, которые вас настораживают.
Соблюдайте правила хранения лекарственных препаратов так, как это указано в инструкции. Нарушение правил хранения может привести к изменению химических свойств лекарственной формы, а следовательно, к нежелательным последствиям в лечении.